指示書用紙はコチラからダウンロードもご利用できます。（PDFが開きます） 指示書用紙はコチラからダウンロードもご利用できます。（PDFが開きます） 医院名 ご住所 電話番号 メールアドレス 種類 リンガルラビアル 患者様名 フリガナ 性別 男女 年齢 歳 納品希望日 年 月 日 ( 月火水木金土日 ) 納品日前の休診日 年 月 日 ( 月火水木金土日 ) 添付材料 模型バイトブラケットその他 その他の場合はご記入ください。 コアの種類 コモンベースタイプコアタイプ ワイヤーステップの制作 希望する希望しない 改善したい部分にチェックをお願い致します 叢生歯軸圧下・延出部分的クロスバイトその他 その他の場合はご記入ください。 ※サポートプラン無しの場合はご記入下さい《Set up》 上顎 右側 から 左側 まで 下顎 右側 から 左側 まで 圧下・延出 ( ) 番の高さを基準に配列 ( ) 番の高さより +- mm Set up 後のチェック 希望する希望しない ブラケットポジション 【右】【左】 ※高さの変更をご希望される部位がある場合は、ご記入下さい 右上顎 1 2 3 4 5 6 7 右下顎 1 2 3 4 5 6 7 左上顎 1 2 3 4 5 6 7 左下顎 1 2 3 4 5 6 7 コア分割部位 指示書参考画像 画像をアップロード 備考
