Arrow
Arrow
Slider

logo

MTM指示書 MTM Instruction Document

mtmsijisyo_img

指示書用紙はコチラからダウンロードもご利用できます。(PDFが開きます)

指示書用紙はコチラからダウンロードもご利用できます。(PDFが開きます)

医院名
ご住所
電話番号
メールアドレス
種類
リンガルラビアル
患者様名
フリガナ
性別
年齢
納品希望日
日 ( )
納品日前の休診日
日 ( )
 

添付材料

模型バイトブラケットその他

その他の場合はご記入ください。

コアの種類

コモンベースタイプコアタイプ

ワイヤーステップの制作

希望する希望しない

改善したい部分にチェックをお願い致します

叢生歯軸圧下・延出部分的クロスバイトその他

その他の場合はご記入ください。

※サポートプラン無しの場合はご記入下さい《Set up》

サポートプランSETUP

上顎 右側 から 左側 まで

下顎 右側 から 左側 まで

圧下・延出

( ) 番の高さを基準に配列

( ) 番の高さより mm

Set up 後のチェック

希望する希望しない

ブラケットポジション

【右】【左】

ブラケットポジション

※高さの変更をご希望される部位がある場合は、ご記入下さい

右上顎

1 2 3 4 5 6 7

右下顎

1 2 3 4 5 6 7

左上顎

1 2 3 4 5 6 7

左下顎

1 2 3 4 5 6 7

コア分割部位

指示書参考画像

画像をアップロード

備考